Erstgesprächsformular

Pflichtfeld *

Name

Vorname

Anschrift

Geburtsdatum

Telefonnummer

E-Mail

Beantwortung der folgenden Fragen:

Leben Sie alleine ?

janein

Wenn nein mit wem ?

Wird eine Pflege benötigt ?

janein

Liegt bereits ein Pflegegrad bei Ihnen vor ?

janein

Wenn ja, welcher Pflegegrad liegt laut Pflegekasse bei Ihnen vor ?

PG1PG2PG3PG4PG5

Es wird dauerhafte Hauswirtschaftliche Leistung benötigt:

beim Einkaufenbeim Spülenbeim Reinigen der Wohnungbeim Waschen der Kleidungbeim Kochenbei der Begleitung

Folgende Risikofaktoren sind bekannt :

LebensmittelDiabetesAllergienMedikamentesonstige

Die pflegerische Versorgung wurde bishe durchgeführt :

im Krankenhausdurch eine ambulanten Pflegedienstzu Hause durch Angehörigein einem Pflegeheim

Haustiere vorhanden ?

janein

Wenn ja welche ?

Folgende Krankenkassenhilfsmitteln werden genutzt :

RollstuhlToilettenstuhlHausnotrufGehwagenStock/GehhilfeInkontinenzartikelBrilleHörgerätPflegebett

Folgende Krankenkassenhilfsmitteln werden benötigt :

RollstuhlToilettenstuhlHausnotrufGehwagenStock/GehhilfeInkontinenzartikelBrilleHörgerätPflegebett

Es werden folgende Pflege - und Betreuungszeiten benötigt :

vormittagsmittagsnachmittags

Welche Diagnosen sind bekannt ?

Name und Anschrift der Krankenkasse

Krankenkasse :

Straße :

PLZ/Ort :

KVNR :

Name und Anschrift des Hausarztes :

Name und Anschrift des Betreuers :

Wird eine Pflegeberatung benötigt ?

janein

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